ДЕКЛАРАЦІЯ ВІД ЕКСПОРТЕРА
    Я, нижчепідписаний, експортер майна, що вказане на зворотному боці аркуша,
    ЗАЯВЛЯЮ що це майно відповідає умовам, необхідним для видачі прикладеного сертифіката;
    ЗАЗНАЧАЮ нижче обставини, завдяки яким це майно відповідає вищезгаданим умовам:
    Товарна позиція товару згідно з ГС 1704. До товару застосовується критерій достатньої обробки/переробки, який виражено виконанням необхідних умов, викладених у Додатку II до Угоди, а саме: виробництво з матеріалів будь-якої позиції, окрім матеріалів даного товару, і у якому ціна усіх матеріалів Групи 17 не перевищує 30% ціни франко-завод продукції.
    У виробництві використовувались матеріали українського походження (цукор, патока крохмальна) та імпортного походження, що класифікуються в товарних позиціях згідно з ГС: 0402,1101, 1302, 1513, 1516, 1517,1803, 1804, 1805, 2007, 2916, 2918, 3923, 3203. Матеріали групи 17 імпортного походження не використовувалися при виробництві товару.
    НАДАТИ наступні супровідні документи:
    Документи згідно заяви експортера від 04.01.2016 (Вх. № 5/13-70-61/70 від 04.01.2016).
    ЗОБОВ'ЯЗУЮСЬ надати на вимогу відповідних органів всі докази та підтвердження, які ці органи можуть вимагати, для видачі прикладеного сертифіката і зобов'язуюсь, якщо необхідно, дати згоду на будь-яку перевірку моїх рахунків і процесів виробництва вищезазначеного майна, здійснених цими органами;
    ПРОШУ видати прикладений сертифікат на це майно.
Lviv 04.01.2016
Місце та дата
F. Avramchuk
Підпис